Din experiența noastră, la asigurarea de accidente neînțelegerile apar în momentul plății, nu la semnare. Oamenii rețin suma asigurată pentru invaliditate permanentă și presupun că aceea este suma care ajunge la ei. În realitate, indemnizația de asigurare, numită uzual despăgubire, se calculează pe baza gradului de invaliditate stabilit medical, iar între suma din poliță și banii primiți se interpun două mecanisme: baremul și franșiza pe grad.
Suma asigurată nu este suma pe care o primești
Suma pentru invaliditate permanentă este o limită maximă, nu o plată garantată. Se plătește integral atunci când baremul și condițiile produsului conduc la 100% din suma asigurată, de regulă în cazurile de invaliditate totală. Pentru orice altă situație, asigurătorul aplică un procent la suma asigurată, iar procentul vine din barem. Este exact motivul pentru care două polițe cu aceeași sumă asigurată pot plăti diferit pentru aceeași vătămare.
Baremul de invaliditate decide procentul
Baremul este un tabel anexat condițiilor de asigurare, în care fiecare afectare permanentă are atribuit un procent. Pierderea funcției unui deget, a auzului la o ureche sau a mobilității unei articulații primesc procente diferite, iar acestea se aplică la suma asigurată. Baremul nu este identic la toți asigurătorii, deci merită citit înainte de semnare, mai ales dacă ai o ocupație în care îți folosești intens mâinile sau vederea.
Mâna dominantă și ocupația
Unele bareme fac distincție între membrul dominant și cel nedominant: aceeași pierdere de funcție poate avea procente diferite la mâna dreaptă și la cea stângă. Lateralitatea este singurul dintre cele două elemente care poate schimba procentul din barem. Ocupația acționează pe alt plan: nu modifică procentul acordat pentru o vătămare, dar intră în clasa de risc folosită la tarifare și este verificată la daună. De aceea contează să declari corect și ocupația, și, acolo unde formularul o permite, lateralitatea. Ce nu este prevăzut în barem nu se poate obține la dosarul de daună, oricât de justificat pare.
Vătămările multiple: cum se adună procentele
Dacă un singur accident produce mai multe vătămări, modul în care se combină procentele este stabilit de baremul și de condițiile produsului: multe polițe le cumulează, fără ca totalul să depășească procentul prevăzut pentru invaliditatea totală, iar altele prevăd reguli speciale pentru leziuni la același membru sau la aceeași funcție, tocmai ca să nu se plătească de două ori pentru aceeași pierdere. Regula aplicabilă este cea din condițiile poliței tale, nu una generală a pieței.
Franșiza pe grad de invaliditate
Unele produse prevăd un grad minim de invaliditate de la care polița plătește, numit în unele condiții franșiză pe grad: sub acest grad nu se plătește nimic, iar peste el se plătește fie integral procentul stabilit, fie doar diferența peste prag. Diferența dintre cele două formulări este importantă și se vede direct în bani. La ofertele pe care le comparăm verificăm întotdeauna acest detaliu, pentru că el explică de ce o poliță cu primă mai mică poate plăti sensibil mai puțin.
Când se stabilește gradul și ce documente contează
Gradul de invaliditate se stabilește, de regulă, după stabilizarea leziunilor și în termenul prevăzut în condițiile poliței, nu imediat după accident, pentru că evoluția recuperării poate schimba concluzia medicală. Până atunci contează ce documente strângi: prezentarea la medic în cel mai scurt timp, diagnosticul inițial, biletul de externare, investigațiile imagistice și documentele de recuperare. Termenele de anunțare a evenimentului și momentul de la care curg sunt cele din poliță; de regulă, termenul curge de la data accidentului.
Gradul de invaliditate de la stat nu se transpune automat
Gradul stabilit în sistemul public, pentru pensie de invaliditate sau pentru certificat de handicap, urmează alte criterii decât baremul poliței. O decizie obținută de la o comisie publică este un document util la dosar, dar nu înlocuiește procentul din barem, pe care asigurătorul îl aplică potrivit contractului. Și invers: un procent mare din barem nu îți dă drepturi în sistemul public.
Dacă nu ești de acord cu procentul stabilit
Când procentul comunicat nu corespunde documentelor medicale, poți cere reanalizarea dosarului și poți depune documente suplimentare sau o a doua opinie medicală. Dacă răspunsul rămâne nesatisfăcător și ești consumator, după ce ai încercat soluționarea directă cu asigurătorul te poți adresa entității de soluționare alternativă a litigiilor din domeniul financiar. Separat, te poți adresa instanței de judecată. Dacă ești clientul nostru, te asistăm în relația cu asigurătorul pe tot parcursul dosarului.
Ce verifici înainte să semnezi
Trei lucruri fac diferența: baremul folosit, modul în care este definită franșiza pe grad și lista de excluderi. La ele se adaugă modul de plată pentru celelalte riscuri — la spitalizare, de exemplu, unele produse plătesc sume fixe pe zi, altele rambursează cheltuieli dovedite. Sunt mecanisme diferite, care nu se cumulează, iar confuzia dintre ele produce dezamăgiri exact la dosarul de daună.
Ce facem noi la ofertare
Cerem condițiile de asigurare împreună cu fiecare ofertă și punem cele trei elemente de mai sus unul lângă altul, produs cu produs. Abia apoi comparăm primele, pentru că la invaliditate permanentă ceea ce plătește polița nu este suma din prima pagină, ci rezultatul aplicării baremului și a franșizei pe grad. Mecanismul este explicat și pe pagina de produs, în capitolul Cum se calculează despăgubirea la invaliditate, iar pașii concreți după un eveniment sunt în Ce faci dacă ai un accident.
Notă: Acest articol are caracter informativ și reflectă legislația și practica pieței la data publicării. Nu reprezintă o recomandare personalizată și nu înlocuiește condițiile de asigurare ale produsului ales. Înainte de a încheia o poliță, citește documentul de informare privind produsul de asigurare (PID) și condițiile de asigurare. Pentru o analiză pe situația ta, discută cu un consultant Integra Broker.
Ai nevoie de o ofertă de asigurare?
Dacă ai întrebări sau vrei o ofertă adaptată situației tale, echipa Integra Broker îți stă la dispoziție.
